Permohonan Informasi

PEMBERITAHUAN TERTULIS
Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal ……. Bulan ……… tahun……….
Dengan nomor pendaftaran *………, kami menyampaikan kepada saudara/i :
Nama :
Alamat
Pekerjaan :
Nomor Telepon/E-mail
Pemberitahun sebagai berikut :
A. Informasi dapat diberikan
No Hal-hal terkait informasi Keterangan
1. Penguatan Informasi Publik ** □ Kami
□ Badan Publik lain, yaitu
2. Bentuk Fisik yang tersedia ** □ softcopy (termasuk rekaman)
□ hardcopy/salinan tertulis
3. Biaya yang dibutuhkan*** □ Rp……. x ( jml lembar)= Rp………
□ Rp…….
□ lain2 Rp…….
□ Jumlah Rp…….
4. Waktu penyediaan …………. hari
5. Penjelasan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon ****
(tambahkan kertas bila perlu)
B. Informasi tidak dapat diberikan karena :**
□ Informasi yang diminta belum dikuasai
□ Informasi yang diminta belum di dokumentasikan
Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu
………………………….
, Tahun ………..
Mengetahui
Petugas Pelayanan Informasi Pengajuan Keberatan
(Penerima Keberatan )
(                                                     ) (                                             )
Nama dan tanda tangan Nama dan Tanda tangan
Ket :
* diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan
** pilih salah satu dengan memberikan tanda (√ )
*** biaya penyalinan (fotocopy atau CD )dan/ayau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai
dengan standar biaya yang ditentukan