| PEMBERITAHUAN TERTULIS | ||||||||||||
| Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal ……. Bulan ……… tahun………. | ||||||||||||
| Dengan nomor pendaftaran *………, kami menyampaikan kepada saudara/i : | ||||||||||||
| Nama | : | |||||||||||
| Alamat | ||||||||||||
| Pekerjaan | : | |||||||||||
| Nomor Telepon/E-mail | ||||||||||||
| Pemberitahun sebagai berikut : | ||||||||||||
| A. Informasi dapat diberikan | ||||||||||||
| No | Hal-hal terkait informasi | Keterangan | ||||||||||
| 1. | Penguatan Informasi Publik ** | □ | Kami | |||||||||
| □ | Badan Publik lain, yaitu | |||||||||||
| 2. | Bentuk Fisik yang tersedia ** | □ | softcopy (termasuk rekaman) | |||||||||
| □ | hardcopy/salinan tertulis | |||||||||||
| 3. | Biaya yang dibutuhkan*** | □ | Rp……. | x | ( jml lembar)= Rp……… | |||||||
| □ | Rp……. | |||||||||||
| □ | lain2 | Rp……. | ||||||||||
| □ | Jumlah | Rp……. | ||||||||||
| 4. | Waktu penyediaan | …………. | hari | |||||||||
| 5. | Penjelasan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon **** | |||||||||||
| (tambahkan kertas bila perlu) | ||||||||||||
| B. Informasi tidak dapat diberikan karena :** | ||||||||||||
| □ | Informasi yang diminta belum dikuasai | |||||||||||
| □ | Informasi yang diminta belum di dokumentasikan | |||||||||||
| Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu | ||||||||||||
| …………………………. | ||||||||||||
| , | Tahun ……….. | |||||||||||
| Mengetahui | ||||||||||||
| Petugas Pelayanan Informasi | Pengajuan Keberatan | |||||||||||
| (Penerima Keberatan ) | ||||||||||||
| ( ) | ( ) | |||||||||||
| Nama dan tanda tangan | Nama dan Tanda tangan | |||||||||||
| Ket : | ||||||||||||
| * | diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan | |||||||||||
| ** | pilih salah satu dengan memberikan tanda (√ ) | |||||||||||
| *** | biaya penyalinan (fotocopy atau CD )dan/ayau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai | |||||||||||
| dengan standar biaya yang ditentukan | ||||||||||||