PEMBERITAHUAN TERTULIS |
Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal ……. Bulan ……… tahun………. |
Dengan nomor pendaftaran *………, kami menyampaikan kepada saudara/i : |
|
Nama |
|
|
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Alamat |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pekerjaan |
|
|
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nomor Telepon/E-mail |
|
|
|
|
|
|
|
|
Pemberitahun sebagai berikut : |
|
|
|
|
|
|
|
|
A. Informasi dapat diberikan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Hal-hal terkait informasi |
|
|
Keterangan |
|
|
|
1. |
Penguatan Informasi Publik ** |
□ |
Kami |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□ |
Badan Publik lain, yaitu |
|
2. |
Bentuk Fisik yang tersedia ** |
□ |
softcopy (termasuk rekaman) |
|
|
|
|
|
|
|
|
□ |
hardcopy/salinan tertulis |
|
3. |
Biaya yang dibutuhkan*** |
|
□ |
|
Rp……. |
x |
( jml lembar)= Rp……… |
|
|
|
|
|
|
|
|
□ |
|
Rp……. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□ |
lain2 |
Rp……. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□ |
Jumlah |
Rp……. |
|
|
|
4. |
Waktu penyediaan |
|
|
|
|
…………. |
hari |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Penjelasan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon **** |
|
|
(tambahkan kertas bila perlu) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Informasi tidak dapat diberikan karena :** |
|
|
|
|
□ |
Informasi yang diminta belum dikuasai |
|
|
|
|
□ |
Informasi yang diminta belum di dokumentasikan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu |
|
…………………………. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
Tahun ……….. |
|
Mengetahui |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Petugas Pelayanan Informasi |
|
|
|
|
Pengajuan Keberatan |
|
(Penerima Keberatan ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
( ) |
|
|
|
|
( ) |
|
Nama dan tanda tangan |
|
|
|
|
Nama dan Tanda tangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ket : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan |
|
|
** |
pilih salah satu dengan memberikan tanda (√ ) |
|
|
|
|
*** |
biaya penyalinan (fotocopy atau CD )dan/ayau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai |
|
|
dengan standar biaya yang ditentukan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|